无痛胃镜术的静脉用药和呼吸管理模式的探讨

【关键词】无痛胃镜术 静脉用药 呼吸 管理模式

无痛胃镜，多采用全身静脉麻醉，不实施气管插管，但是应用静脉麻醉药会不同程度地抑制呼吸，而头面部位置又被胃镜操作者所占据，给呼吸管理带来一定的困难。因此，在实施麻醉时，如何既能达到满意的麻醉效果又能使患者术中不缺氧成为麻醉医师首要的问题。本文旨在探讨无痛胃镜检查时的静脉用药方法及有效呼吸管理模式，给临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择120例自愿接受无痛胃镜检查的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，无呼吸及心血管系统疾患。男71例，女49例;年龄17～70岁，体重40～86kg;随机分为4组，每组30例。4组受检者的年龄、性别、体重差异均无显著性。

1.2 方法 患者术前常规禁饮禁食8h，进入胃镜室后开放静脉通道，并检测BP、HR、SpO2及R，患者取左侧卧位，头轻度后仰，以姿势舒适即可。Ⅰ组及Ⅱ组以芬太尼0.8μg/kg缓慢静注，30s后按1.5～2.0mg/kg的剂量缓慢推注异丙酚;Ⅲ和Ⅳ组则以异丙酚2.0～2.5mg/kg的剂量缓慢静推。待患者入睡，睫毛反射消失，呼吸平稳后行胃镜检查。视麻醉深度和对操作的反应情况，必要时每次追加异丙酚0.5mg/kg至胃镜检查结束。其中Ⅲ组于静脉麻醉前面罩吸氧祛氮3min，在随后的胃镜检查操作时，吸入流量为3～4L/min的鼻氧，而Ⅱ、Ⅳ组则始终只给予3～4L/min的鼻氧吸入。检查结束后，待患者完全苏醒，方可离院。

1.3 检测项目 采用多功能监护仪，分别记录4组患者麻醉前(T0)、麻醉手术时(T1)、手术结束时(T2)和苏醒时(T3)的BP、HR、SpO2及R。并记录最低SpO2、清醒时间、异丙酚用量和一些不良反应，如恶心、呕吐、体动和呃逆等。

1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，行t检验，计数资料采用χ2检验，采用SPSS10.0统计软件计算机处理。

2 结果

2.1 检查中呼吸、循环功能的变化 麻醉诱导后，所有患者的BP、SpO2和R均有不同程度的一过性下降。Ⅰ、Ⅱ组麻醉前(T0)、麻醉手术时(T1)、手术结束时(T2)和苏醒时(T3)血压变化差异无显著性。而Ⅲ、Ⅳ组T1血压下降14%和15%，与Ⅰ、Ⅱ组相比较差异有显著性(P<0.01)，手术结束及苏醒时基本恢复麻醉前水平。Ⅰ和Ⅲ组的SpO2于T1时下降不明显，仅Ⅰ组有1例患者SpO2下降至94%(因胃镜检查操作不顺利，手术时间延长)，未作处理自行恢复。而Ⅱ、Ⅳ组的SpO2下降较明显，其中Ⅳ组患者有10%下降至95%以下，Ⅱ组有30%的患者SpO2下降至95%以下(其中1例患者下降至90%以下，嘱暂停手术，面罩正压通气后恢复)。与Ⅰ、Ⅲ组相比较，差异有显著性(P<0.01)。四组患者检查中各时点HR变化差异无显著性。Ⅰ、Ⅱ组R下降明显，30%的病人出现一过性呼吸暂停，Ⅲ、Ⅳ组R也下降，20%的病人出现呼吸暂停(见表1)。表1 受检者各时点BP、HR、SpO2、HR及R的变化注：与Ⅰ、Ⅲ组相比较，*P<0.01;与Ⅰ、Ⅱ组相比较，**P<0.01

2.2 受检者不良反应及丙泊酚用量 4组患者清醒时间变化差异无显著性。Ⅲ、Ⅳ组的丙泊酚用量明显大于Ⅰ、Ⅱ组，差异有显著性(P<0.01)。Ⅰ、Ⅱ组置镜时有呛咳、体动者共2例(3.3%)，Ⅲ、Ⅳ组呛咳、体动者共6例(10%)，差异有显著性(见表2)。表2 受检者清醒时间、异丙酚用量及不良反应注 与Ⅰ、Ⅱ组相比较，**P<0.01

3 讨论

无痛胃镜克服了胃镜检查过程中给患者带来的恐惧和不适，且有利于胃镜科医师的操作，提高胃镜检查和治疗质量，因此，在各医院得到广泛应用。无痛胃镜常采用静脉麻醉，丙泊酚是目前较理想的静脉麻醉药。静脉诱导起效迅速，经过平稳，抗呕吐，抗惊厥，且持续时间很短，苏醒快且完全[1]。单纯丙泊酚静脉麻醉，患者对疼痛刺激仍有不同程度的反应，如果通过给予较大剂量的丙泊酚来完成手术，会导致患者呼吸和循环系统明显抑制[2]。本实验观察到Ⅲ和Ⅳ组T1血压下降显著，和上述观点符合。芬太尼是阿片类的强效镇痛剂，能提高病人的疼痛阈值，对心血管的抑制作用轻微，但对呼吸抑制作用明显，镇静作用弱。在胃镜检查中与丙泊酚配合使用，可减少丙泊酚的用量，并产生协同作用，可起到用药量小，起效快，维持时间短，清除速率快，完善镇静、镇痛作用[3]。丙泊酚和芬太尼对呼吸都有抑制作用，主要表现为呼吸减浅、变慢，潮气量和SpO2下降，两药合用时，呼吸暂停发生的机会增多。人类对缺氧的耐受有一定时间限制，有学者报道[4]：充分吸氧祛氮>5 min可提高氧储备，呼吸停止平均(4.87±4.12)min内SpO2仍可维持在90%以上，所有病人SpO2≥96%耐受呼吸停止时限达5 min以上，平均(7.61±4.11)min。说明充分吸氧祛氮可明显延长呼吸停止安全时限。而无痛胃镜采用静脉麻醉，不做气管插管控制呼吸，胃镜检查又必须经口进行，术中无法行面罩持续供氧，因此保持充足的氧储备是非常重要的。本试验观察到Ⅱ、Ⅳ组病人单纯吸入鼻氧，麻醉手术时，SpO2明显下降，12例患者低于95%，其中1例患者下降至90%以下，暂停手术行面罩正压通气后恢复。因此，单纯鼻氧吸入很不安全;而Ⅰ、Ⅲ组于麻醉前面罩供氧祛氮，在胃镜检查这种短小手术中让病人有充分的氧储备，术中SpO2下降不明显。由此得出，麻醉前面罩供氧祛氮3min，选用丙泊酚复合小剂量芬太尼静脉麻醉行胃镜检查，既能达到满意的麻醉效果又能使患者术中不缺氧，是行之有效的呼吸管理模式及静脉麻醉方法。

【参考文献】

1 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学, 第3版. 北京：人民卫生出版社，2003，481-483.

2 冯行云，钱艇，江来,等. 丙泊酚复合小剂量氯胺酮用于隆乳术的麻醉.临床麻醉学杂志，2005,12:857.

3 凌至斌，吕翠叶.无痛胃镜检查1008例临床体会.中国内镜杂志，2003，4(1)：64-66.

4 陈秀琪. 充分吸氧去氮后呼吸停止安全时限的观察.职业与健康，2004,9:135-136.

作者单位：200241 上海，上海吴泾医院麻醉科